Formulaire d’adhésion à l’ASQ Veuillez remplir toutes les cases du formulaire. Une confirmation par courriel vous sera envoyée. À la réception de votre paiement, un reçu vous sera envoyé par courriel dans les meilleurs délais. Merci et bienvenue à l’ASQ! Partie 1 – À remplir par tous les membresIdentificationNom* Prénom Nom Coordonnées de correspondanceAdresse* Numéro civique et nom de rue Informations complémentaires (Appartement, bureau...) Ville Code postal Numéro de téléphone*Adresse courriel* Titre professionnel*Cotisation annuelleChoix du type de cotisation*Nouveau ou nouvelle membre régulier·ère : 100 $Membre étudiant·e : 45 $Membre de soutien : 45 $Nouveau ou nouvelle membre régulier·èreLa cotisation de 100 $ est valable seulement la première année d’adhésion. Par la suite, la cotisation est 150 $. Partie 2 – À remplir par les membres réguliers(ères)Numéro de membre de l'OPSQ*Champs d’exercice* Intervention Sexothérapie - Psychothérapie Éducation à la sexualité Enseignement Recherche Autres Spécifiez*Diplôme(s) obtenu(s)* Baccalauréat en sexologie Maîtrise Doctorat Spécifiez la maîtrise*Statut*En coursTerminéeSpécifiez le doctorat*StatutEn coursTerminéPermis de psychothérapeute*OuiNonNuméro de permis de psychothérapeute*Renseignements pour fins de statistiquesGenre*FemmeHommeNon-binaireStatut professionnel*Travailleur(se) autonomeSalarié(e)Les deuxInscription au répertoire des sexologues sur le site Web de l’ASQ*OuiNonSi oui, remplir la section suivante.Partie 3 - Renseignements à paraître dans le répertoire des sexologues en ligneGenreVotre réponse à cette question dans la première partie du formulaire sera inscrite dans votre fiche.Brève présentation professionnelle pour le publicVeuillez svp écrire votre présentation au "Je".Problématiques traitées / spécialitésClientèles Enfants Adolescents Adultes Couple Famille Aînés Organismes / entreprises Services offertsServices aux particuliers Évaluation sexologique Santé trans Psychothérapie Intervention / relation d’aide Télépratique Mandat de la CNESST Mandat de l’IVAC Mandat de la SAAQ Psychothérapie - Orientations théoriques utilisées Sexocorporelle Cognitive-comportementale Psychodynamique-sexoanalytique Existentielle-humaniste Systémique-interactionnelle Services aux organismes Enseignement d'éducation à la sexualité Élaboration de contenus d'éducation à la sexualité Expertise-conseil auprès des équipes écoles ou autre Expertise sexolégale Consultant expert / recherche Conférence Intervention avec les médias Services aux sexologues Formation, Enseignement Supervision clinique Formations, diplômes et adhésionsDiplôme·s obtenu·sVos diplômes mentionnés dans la première partie du formulaire seront inscrits dans votre fiche. Formations complémentaires Membre des associations et regroupements suivants Coordonnées professionnelles (bureau principal)* Numéro civique et nom de rue Informations complémentaires (Appartement, bureau...) Ville Code postal Région*---Abitibi-TémiscamingueBas-Saint-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie–Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalNord-du-QuébecOutaouaisSaguenay–Lac-Saint-JeanNuméro de téléphone*Adresse courriel Site Web Autre bureau Numéro civique et nom de rue Informations complémentaires (Appartement, bureau...) Ville Code postal Région*---Abitibi-TémiscamingueBas-Saint-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie–Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalNord-du-QuébecOutaouaisSaguenay–Lac-Saint-JeanNuméro de téléphoneLangue(s) parlée(s) Français Anglais Autre(s) Précisez autre(s) langue(s) Mode de paiementVirement InteracEffectuez le virement Interac à info@associationdessexologues.com. Veuillez courrieller à cette même adresse courriel votre réponse à la question.Virement bancaire avec compte DesjardinsEffectuez un virement bancaire avec AccesD. Choisissez l’option « Virer entre personnes Desjardins ». Nos coordonnées bancaires sont : transit 30 015 — institution 815 — folio 1913300ChèqueAVIS IMPORTANT : afin d’éviter des déplacements au bureau de poste, veuillez ne pas envoyer de chèque et effectuer des virements bancaires (Desjardins ou Interac).Carte de crédit (PayPal)Vu les frais PayPal élevés, l’ASQ favorise les autres modes de paiement. Si vous choisissez cette option, une facture vous sera envoyée avec le lien pour effectuer le paiement sur le site PayPal.Total à payer $ 0.00 CAD EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
