Formulaire d’adhésion à l’ASQ Veuillez remplir toutes les cases du formulaire. Une confirmation par courriel vous sera envoyée. À la réception de votre paiement, un reçu vous sera envoyé par courriel dans les meilleurs délais. Merci et bienvenue à l’ASQ! Type d'adhésionSélectionnez le type d'adhésion*Renouvellement d’adhésionNouvelle adhésionPartie 1 – À remplir par tous les membresIdentificationNom* Prénom Nom Coordonnées de correspondanceAdresse* Numéro civique et nom de rue Informations complémentaires (Appartement, bureau...) Ville Code postal Numéro de téléphone*Adresse courriel* Cotisation annuelleChoix du type de cotisation*Membre régulier(ère) : 150 $Nouveau membre régulier(ère) : 100 $Membre étudiant(e) : 45 $Membre de soutien : 45 $Nouveau membre régulier(ère) Rabais de 50 $ valable seulement la 1re annéePartie 2 – À remplir par les membres réguliers(ères)Numéro de membre de l'OPSQ*Champs d’exercice* Intervention Sexothérapie - Psychothérapie Éducation à la sexualité Enseignement Recherche Autres Spécifiez*Diplôme(s) obtenu(s)* Baccalauréat en sexologie Maîtrise Doctorat Spécifiez la maîtrise*Statut*En coursTerminéeSpécifiez le doctorat*StatutEn coursTerminéPermis de psychothérapeute*OuiNonNuméro de permis de psychothérapeute*Renseignements pour fins de statistiquesGenre*FemmeHommeNon-binaireStatut professionnel*Travailleur(se) autonomeSalarié(e)Les deuxInscription au répertoire des sexologues sur le site Web de l’ASQ*OuiNonSi oui, remplir la section suivante.Partie 3 - Renseignements à paraître dans le répertoire des sexologues en ligneGenre Votre réponse à cette question dans la première partie du formulaire sera inscrite dans votre fiche.Brève présentation professionnelle pour le publicProblématiques traitées / spécialitésClientèles Enfants Adolescents Adultes Couple Famille Aînés Organismes / entreprises Services offertsServices aux particuliers Évaluation sexologique Santé trans Psychothérapie Intervention / relation d’aide Télépratique Mandat de la CNESST Mandat de l’IVAC Mandat de la SAAQ Psychothérapie - Orientations théoriques utilisées Sexocorporelle Cognitive-comportementale Psychodynamique-sexoanalytique Existentielle-humaniste Systémique-interactionnelle Services aux organismes Enseignement d'éducation à la sexualité Élaboration de contenus d'éducation à la sexualité Expertise-conseil auprès des équipes écoles ou autre Expertise sexolégale Consultant expert / recherche Conférence Intervention avec les médias Services aux sexologues Formation, Enseignement Supervision clinique Formations, diplômes et adhésionsDiplôme(s) obtenu(s) vos diplômes mentionnés dans la première partie du formulaire seront inscrits dans votre fiche.Formations complémentaires Membre des associations et regroupements suivants Coordonnées professionnelles (bureau principal)* Numéro civique et nom de rue Informations complémentaires (Appartement, bureau...) Ville Code postal Région*---Abitibi-TémiscamingueBas-Saint-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie–Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalNord-du-QuébecOutaouaisSaguenay–Lac-Saint-JeanNuméro de téléphone*Adresse courriel Site Web Autre bureau Numéro civique et nom de rue Informations complémentaires (Appartement, bureau...) Ville Code postal Région*---Abitibi-TémiscamingueBas-Saint-LaurentCapitale-NationaleCentre-du-QuébecChaudière-AppalachesCôte-NordEstrieGaspésie–Îles-de-la-MadeleineLanaudièreLaurentidesLavalMauricieMontérégieMontréalNord-du-QuébecOutaouaisSaguenay–Lac-Saint-JeanNuméro de téléphoneLangue(s) parlée(s) Français Anglais Autre(s) Précisez autre(s) langue(s) Mode de paiementChoix du mode de paiement*Virement bancaire avec compte DesjardinsVirement InteracChèqueCarte de créditVirement bancaire avec compte Desjardins Effectuez un virement entre personnes Desjardins. Nos coordonnées bancaires : transit 30015 – institution 815 – folio 1913300 Virement Interac Effectuez un virement Interac à info@associationdessexologues.com. Envoyez par la suite la réponse à votre question à la même adresse électronique. Chèque Envoyez un chèque libellé au nom de l’Association des sexologues du Québec à l’adresse suivante : Case postale 22147, succursale Iberville, Montréal, H1Y 3K8 Carte de crédit En validant votre adhésion, vous serez automatiquement redirigé vars la page de paiement Paypal. Vous pouvez payer avec votre carte de crédit si vous n’avez pas de compte PayPal Total à payer $ 0.00 CAD NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
