Formulaire de renouvellement à l’ASQ Veuillez remplir toutes les cases du formulaire. Une confirmation par courriel vous sera envoyée. À la réception de votre paiement, un reçu vous sera envoyé par courriel dans les meilleurs délais. Merci et au plaisir de vous revoir à l’ASQ! Partie 1 – À remplir par tous les membresIdentificationNom* Prénom Nom Coordonnées de correspondanceAdresse* Numéro civique et nom de rue Informations complémentaires (Appartement, bureau...) Ville Code postal Numéro de téléphone*Adresse courriel* Modifications à apporterFiche de présentation en ligneCotisation annuelleChoix du type de cotisation*Membre régulier·ère : 150 $Membre étudiant·e : 45 $Membre de soutien : 45 $Mode de paiementVirement InteracEffectuez le virement Interac à info@associationdessexologues.com. Veuillez courrieller à cette même adresse courriel votre réponse à la question.Virement bancaire avec compte DesjardinsEffectuez un virement bancaire avec AccesD. Choisissez l’option « Virer entre personnes Desjardins ». Nos coordonnées bancaires sont : transit 30 015 — institution 815 — folio 1913300ChèqueAVIS IMPORTANT : afin d’éviter des déplacements au bureau de poste, veuillez ne pas envoyer de chèque et effectuer des virements bancaires (Desjardins ou Interac).Carte de crédit (PayPal)Vu les frais PayPal élevés, l’ASQ favorise les autres modes de paiement. Si vous choisissez cette option, une facture vous sera envoyée avec le lien pour effectuer le paiement sur le site PayPal. Total à payer $ 0.00 CAD NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
